BORANG PENCALONAN ANUGERAH INTEGRASI NASIONAL USMAN AWANG 2019
Individu
Nama:……………………………………………
……………
……………………………………………………
……………..
(Bahasa Cina jika berkenaan):
……………………………………………………
………………
Jawatan:…………………………………………
…………..
……………………………………………………
………………
(tandakan ‘B’ jika sudah bersara)
No. Kad
Pengenalan:…………………………………..
Jantina: L / P
Alamat
Kediaman:………………………………………
Organisasi
Nama Pertubuhan /
Organisasi:…………………
……………………………………………………
……………..
……………………………………………………
……………..
……………………………………………………
……………..
Nombor Sijil
Pendaftaran:………………………….
……………………………………………………
……………..
……………………………………………………
………………
……………………………………………………
………………
……………………………………………………
………………
……………………………………………………
………………
……………………………………………………
………………
Pekerjaan:………………………………………
…………..
(guna helaian lain jika perlu)
Alamat (surat menyurat rasmi)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
No. Tel (Pejabat):…………………………………………………………………….
No. Tel (Bimbit):…………………………………………………………………….
No. Tel (Rumah):…………………………………………………………………….
No. Faks :……………………………………………………………………..
EMEL / Website:……………………………………………………………………..
Senarai Aktiviti:
1)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
4)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
5)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
(guna helaian lain jika perlu)
Senarai Sijil / Hadiah / Penghargaan / Pengiktirafan:
1)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
4)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
5)………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
(Guna helaian lain jika perlu)
Tandatangan calon / Cop pertubuhan Tandatangan pencadang
……………………………………………
………………………………………………
Tarikh: Tarikh: