1
Em caso de Mineradora, há atividade
subterrânea ?
Atividade do Proponente
Principal
Outras
CEP:
Bairro:
Cidade:
UF:
Número:
Complemento:
1 – S e g u r a d o
Razão Social:
CNPJ
Endereço de Cobrança:
Corretor:
Contato:
Solicitante (nome/sobrenome):
Sucursal (nome):
Telefone (DDD/Nº):
Questionário
Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais
Empregador
Riscos Contingentes de Veículos Terrestres Motorizados
Vigência
A Empresa está segurada ou
já esteve segurada antes ?
Seguradora
Corretor
Período
Anterior :
Atual :
2
Alguma vez o seguro foi recusado, cancelado
ou foram impostas condições especiais ?
'
'
1
Durante os últimos 5 (cinco) anos foi alterada
a sua denominação social, efetuada qualquer
incorporação, compra ou fusão com outra firma ?
1
UF:
2 - Informações do Risco
CEP:
Bairro:
Cidade:
Endereço do Risco:
Número:
Complemento:
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM