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DISTRlTO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE FORT WORTH
INFORMACIÓN MÉDICA
ADICIÓN AL FORMULARIO DE PERMISO DE LOS PADRES
Este formulario deberá completarse para todos los viajes fuera del distrito y viajes de un día para
otro porque hay ocasiones en que la enfermedad o lesión de un estudiante requieren la atención
inmediata de un médico y/o el hospital más cercano. El empleado del distrito que esté a cargo de
los estudiantes procurará comunicarse con los padres, guardián o medico de la familia; sin
embargo, en caso de emergencia extrema este formulario firmado será necesario como
autorización para el tratamiento del estudiante. (Los estudiantes que tienen problemas médicos
especiales y aquellos que requieran atención especializada deberán ser acompañados por su
padre, madre o guardián, si es posible.) Los estudiantes que requieren medicinas deberán tener
un formulario llenado por un médico aprobando la administración de las medicinas y uno de
consentimiento firmado por el padre/madre o guardián. Las medicinas deberán estar en envases
adecuados con etiquetas de la farmacia, y serán administradas por el empleado designado por la
escuela.
Por la presente doy mi permiso para que se haga lo que se considere necesario en caso de
enfermedad o lesión a mi hijo/a , en el evento de que no puedan ponerse en
contacto con ninguna de las personas enumeradas abajo. Doy mi permiso completo para que se
presten servicios médicos en caso de emergencia.
____________________________ Teléfono del trabajo: __________________
Nombre del padre o guardián
Teléfono de la casa: ___________________
Dirección Ciudad Estado Zona Postal
Nombre, dirección y número telefónico de otra persona, que no sea el padre o guardián, con
quien uno se pueda comunicar.
Nombre y dirección de su compañía de seguros de salud.
(Marque una) Póliza individual _______________ Póliza de grupo ________________
En la póliza de grupo, nombre del patrono____________________________________
No. de póliza _____________ No. de grupo _____ _____ No. de contrato___________
Nombre, dirección y teléfono del doctor de la familia
______________________________________________________Fecha:__________________
Firma del padre o guardián
Formulario 829A NOTA: El maestro deberá mantener este formulario completo en todo
momento durante el viaje.
11-12 SY Bulletin Number One
F-28
Revised: 01/24/2012