Formulario de Duplicación de Beneficios: SOLICITANTE
Fecha:__________________________________________________________________
Nombre del cliente:________________________________________________________
Nombre del cliente(compañero de habitación/pareja):_____________________________
Marque la casilla a continuación con respecto a cualquier asistencia previa:
● NO , yo/nosotros no hemos solicitado ni recibido ninguna ayuda financiera para alquiler,
hipoteca o servicios públicos de otra agencia en los últimos 12 meses.
Inicial ________ Inicial _________
● SÍ , he solicitado o recibido asistencia financiera para alquiler, hipoteca o servicios
públicos de otra agencia en los últimos 12 meses. Inicial _________ Inicial _________
En caso afirmativo , indique el nombre de las organizaciones, la cantidad recibida y los
meses pagados:
Nombre:_______________________________________________________________
Solicitado $ ___________ Recibido $ ___________ Mes(es) pagado _______________
Nombre:_______________________________________________________________
Solicitado $ ___________ Recibido $ ___________ Mes(es) pagado _______________
Nombre:_______________________________________________________________
Solicitado $ ___________ Recibido $ ___________ Mes(es) pagado _______________
● ¿Hay solicitudes pendientes de otras agencias en este momento?
NO: Inicial _______ Inicial ________ SÍ: Inicial __________ Inicial ___________
En caso afirmativo , indique el nombre de la agencia y la fecha de solicitud:
Nombre:________________________________ Fecha: _________________________
CERTIFICACIÓN : Certifico que la información que he proporcionado anteriormente es una
divulgación precisa y completa. Entiendo que cometer perjurio para obtener ayuda es un delito
fraudulento por el cual puede ser procesado.
Firma del cliente: _______________________________________________________
Firma del cliente (compañero de habitación/pareja):____________________________
Fecha: ________________________________________________________________