………………………., dnia ………………………….
PROTOKÓŁ Z MEDIACJI
pozasądowej
Na podstawie umowy o przeprowadzenie mediacji zawartej w ………………..
w dniu ………………………..r.
pomiędzy mediatorem ………………………………………..
oraz Stronami:
……………………………
zam.: …………………………………………..
i
zam.: ………………………………………….
w zakresie sporu dotyczącego: ………………………………………
przeprowadzone zostało postępowanie mediacyjne.
W trakcie postępowania mediacyjnego, jakie miało miejsce w ……………………………….
odbyło się …….. wspólne posiedzenie mediacyjne w"dniu: ……………………………..
W posiedzeniu mediacyjnym uczestniczyli:
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Mediator …………………………………………………
Informacja o wyniku mediacji:
W wyniku przeprowadzonego postępowania mediacyjnego Strony doszły do
porozumienia i zawarły ugodę, która stanowi załącznik do niniejszego protokołu.
Załącznik:
Ugoda z dnia …………………………..