FICHA CONTROL CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO 2015
Alumno: ______________________ Docente: _________________ Fecha: _______
Anamnesis Estadística.
Nombre: ________________________________________________________________________
Rut: __________________________
Edad: Fecha de nacimiento: ______/______/_______
Dirección: _________________________________________________ Comuna: ______________
Teléfono: __________________________ Actividad: _____________________________________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________
Anamnesis Remota.
Antecedentes Médicos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fecha último control: __________________________________
Fármacos: _______________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________________________________________
Hábitos
Cepillado (____ veces al día)
Tabaco (cantidad y frecuencia)
Alcohol (cantidad y frecuencia)
Otros hábitos:
Examen físico.
Examen Extraoral (ATM, músculos, ganglios): __________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Examen Intraoral de tejidos blandos:____________________________ __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Prótesis Removible: Si / No Estado: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Índice de Placa: ___________