4235 Kings Highway, Suite 103, Port Charlotte, FL 33980 Phone: 941-613-1777 Fax: 941-613-1779
25086 Olympia Avenue, Suite 300, Punta Gorda, FL 33950 Phone: 941-205-5300 Fax: 941-205-5302
14942 Tamiami Trail, Unit B, North Port, FL 34287 Phone: 941-876-4415 Fax: 941-876-4357
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE SUEÑO EN EL HOGAR
Por la presente doy mi consentimiento para someterme a la prueba de sueño en el hogar esta
noche según lo ordenado por mi médico. Reconozco que me han dado instrucciones escritas e
ilustradas como referencia, una explicación verbal de nuestro personal del Centro de
Trastornos del Sueño en el momento de la recogida, y se dio una demostración para garantizar
que el dispositivo de timbre se conecte a la aplicación en el teléfono inteligente.
Soy consciente de la hora de recogida de mi prueba y se recoge en la oficina ubicada en 4235
Kings Hwy, Port Charlotte en la parte trasera del edificio en el garaje.
Soy consciente de que el equipo de prueba de sueño en el hogar debe devolverse el siguiente
día hábil por la mañana a más tardar a las 9:00 a.m. a la recepción.
Reconozco que la prueba de sueño en el hogar es propiedad de Pulmonary Sleep & Critical
Care Specialists y que si no devuelve este equipo en el momento designado, se cobrará un
cargo de $ 200.00 por día hasta que se devuelva el equipo.
Entiendo que si un dispositivo se devuelve dañado, soy responsable de cualquier costo
incurrido por reemplazar el dispositivo y/o los componentes que se hayan perdido, dañado
o no devuelto.
ACEPTO Y ENTIENDO QUE SI NO TENGO LA APLICACIÓN SLEEP IMAGE DESCARGADA EN MI
TELÉFONO ANTES DE RECOGERLA, SE ME PEDIRÁ QUE REPROGRAME MI CITA. ☒
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Firma del paciente Fecha
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Correo electrónico: